§ 4. Элементы аксиоматической медицины

Как отмечалось выше, с каждой структурой научное познание связывает свои языковые средства, которые в пределе собственного развития стремятся к статусу формальной аксиоматической теории, подобной тем конструкциям, которые мы имеем в математике или в теоретической физике. В связи с этим может быть поставлена проблема аксиоматизации и описанной выше фундаментальной медицинской структуры. Ниже мы приводим фрагмент такой аксиоматизации. В общем случае этот фрагмент не претендует на окончательное создание аксиоматики, но призван пока лишь проиллюстрировать, что подобное направление развития медицинского логоса вполне возможно [36] .

Аксиомы медицины:

М1. Аксиома интегральной меры. Существует интегральная мера (функция) благополучия типа организма, определенная на состояниях организма данного типа за некоторый период времени (в рамках медицинского интервала).

М2. Аксиома мерной иерархии. Интегральная мера благополучия зависит от множества более частных мер (функций) благополучия, которые в свою очередь могут зависеть от еще более частных мер благополучия, вплоть до простейших (атомарных) мер благополучия.

М3. Аксиома иерархии шкал. Для всех – интегральной и более частных – мер благополучия существуют свои области значения с максимумом, минимумом и промежуточным значением пограничных порогов.

М4. Аксиома причинности. Для каждого изменения любой системы мер благополучия существует свой причинный фактор, который привел к этому изменению.

М5. Аксиома диссоциации. Существуют такой субъект, такая частная мера благополучия V и такие состояния организма, что 1) значения интегральной меры благополучия и меры V в указанных состояниях будут лежать по разные стороны от своих пограничных порогов, 2) переход из одного состояния в другое будет сопровождаться ростом одной меры и падением другой, 3) причинным фактором такого перехода является указанный субъект.

В представленных выше аксиомах М1-М3 описывается иерархия мер благополучия и их шкал. Аксиома причинности М4 утверждает существование причин для медицински значимых изменений. В Аксиоме диссоциации М5 утверждается возможность рассогласования (диссоциации) интегральной и частных мер благополучия как в статике, так и в динамике, причиной чего могут быть разные факторы, в том числе и некоторый субъект.

На основе введенных в аксиомах понятий могут быть заданы различные определения. Главная идея приводимых ниже определений – привязать каждое медицинское понятие к уровню соответствующей меры благополучия.

Определения медицины:

D1. V-нормой назовем состояние организма, при котором функция благополучия V принимает значение, большее своего пограничного порога [37] .

D2. V-патологией назовем состояние организма, при котором функция благополучия V принимает значение, меньшее своего пограничного порога.

D3. V-пограничным состоянием назовем состояние организма, при котором функция благополучия V принимает значение, равное своему пограничному порогу.

D4. Здоровьем назовем интегральную норму, т.е. состояние организма, при котором интегральная функция благополучия принимает значение, большее своего пограничного порога.

D5. Болезнью назовем интегральную патологию, т.е. состояние организма, при котором интегральная функция благополучия принимает значение, меньшее своего пограничного порога.

D6. Интегральным пограничным состоянием назовем состояние организма, при котором интегральная функция благополучия принимает значение, равное своему пограничному порогу.

D7. V-выздоровлением назовем переход организма из состояния V-патологии в состояние V-нормы (в случае, если V – интегральная функция благополучия, то V-выздоровление будем называть интегральным выздоровлением).

D8. V-заболеванием назовем переход организма из состояния V-нормы в состояние V-патологии (в случае, если V – интегральная функция благополучия, то V-заболевание будем называть интегральным заболеванием).

D9. V-лекарством (V-саногенным фактором) назовем причинный фактор, повышающий значение функции благополучия V.

D10. V-патогенным фактором назовем причинный фактор, понижающий значение функции благополучия V.

D11. V-лечением (V-саногенезом) назовем процесс повышения функции благополучия V.

D12. V-патогенезом назовем процесс снижения функции благополучия V.

D13. V-врачом назовем субъекта, который сознательно способен повысить функцию благополучия V.

D14. V-больным назовем субъекта, который находится в состоянии V-патологии.

D15. V-здоровым назовем субъекта, который находится в состоянии V-нормы.

Замечание о терминологии: если новый термин имеет вид V-Х, где Х – некоторое слово или словосочетание (например, «V-лекарство», «V-врач»), то для случая, когда V – это интегральная функция благополучия, договоримся термин «V-X» обозначать также выражением «интегральный (-ая, -ое, -ые) Х», например, V-лекарство можно называть «интегральным лекарством», V-врача - «интегральным врачом», если V – интегральная функция благополучия, и т.д.

Используя указанные аксиомы и определения, можно доказать ряд теорем.

Теоремы медицины:

Т1. Существует такое состояние организма, которое для некоторой частной функции благополучия V будет V-патологией и одновременно здоровьем или V-нормой и одновременно болезнью.

Т2. Существует такое изменение организма, которое для некоторой частной функции благополучия V является V-выздоровлением и одновременно интегральным заболеванием или V-заболеванием и одновременно интегральным выздоровлением.

Т3. Существует такое изменение организма и такой его причинный фактор, который для некоторой частной функции благополучия V является V-лекарством и одновременно интегральным патогенным фактором или V-патогенным фактором и одновременно интегральным лекарством.

Т4. Существует такая частная функция благополучия V и такое изменение организма, что, если субъект является V-врачом в этом изменении, то он не является интегральным врачом в этом изменении или, если субъект не является V-врачом в этом изменении, то он является интегральным врачом в этом изменении.

Т5. Если организм непрерывно переходит между состояниями V-нормы и V-патологии, то в таком переходе он всегда проходит через V-пограничное состояние.

Теоремы Т1-Т4 так или иначе развивают идеи, заложенные в Аксиоме диссоциации М5, подчеркивая иерархическую относительность понятий нормы и патологии, выздоровления и заболевания, лекарства и врача. Каждое такое понятие должно уточняться относительно той или иной функции благополучия, и в этом случае возможны диссоциации указанных понятий для интегральной и частных мер благополучия. Подобная же логика диссоциации может быть воспроизведена и для разных частных мер благополучия. Теорема Т5 показывает пример обоснования интуиции врача, предполагающей, что переход от болезни к здоровью и обратно всегда проходит через некоторое пограничное состояние.

Многокритериальность понятия нормы и патологии, которая предполагается введенной выше аксиоматикой, присутствует в современной медицине в самых разных случаях. Например, известное определение здоровья Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

ЗДОРОВЬЕ – «состояние полного телесного, духовного и социального благополучия, т.е. не только отсутствие болезни и увечья, но также и полное телесное, душевное и социальное благополучие»

предполагает существование трех достаточно комплексных мер благополучия – меры телесного благополучия (мы ее обозначим символом V_j), меры социального благополучия (V_SC) и меры духовного благополучия (V_SP). Все три меры вносят свой частичный вклад в интегральную меру благополучия V, так что V = V(V_j,V_SC,V_SP) – интегральная мера оказывается функцией от трех более частных мер. Кроме того, предполагается, что максимум интегральной меры достигается только в том случае, когда каждая из более частных мер достигает своего максимального значения. Это означает, что интуиция международного медицинского сообщества предполагает в данном случае, что интегральная мера благополучия возрастает по каждой своей более частной мере, так что максимизация всех частных максимизирует и интегральный параметр.

В связи с различными мерами благополучия можно выделять и несколько видов медицины:

- «физическая (соматическая) медицина» («j-медицина») ограничивает здоровье человека только V_j-нормой,

- «психическая медицина» («y-медицина») ограничивает здоровье человека только V_y-нормой, где V_y - мера психического благополучия организма,

- «психосоматическая медицина» («yj-медицина») ограничивает здоровье только психосоматической нормой, т.е. той частью критерия V, которая определяется только критериями V_j и V_y.

j-медицина представляет из себя классические разделы западной материалистической медицины. y-медицина – это психиатрия и медицинская психология. В последнее время все более активно развивается психосоматическая медицина, в которой формируется философия более интегрального – психосоматического – образа здоровья и болезни. В этом процессе выражается общая тенденция развития медицины – тенденция восхождения от более частных к более интегральным критериям здоровья, в пределе стремящихся к интегральному критерию Здоровья (V), который, однако, никогда не может быть до конца выражен средствами научного познания. Следует заметить, что, тем не менее, критерий V может даваться ученому-медику посредством интуиции, в то время как более частные критерии здоровья рано или поздно могут быть достаточно адекватно выражены и средствами рационального познания.

Как уже отмечалось выше, возможны разного рода коллизии частного и интегрального критериев здоровья, опровергающие полную возможность сведения второго к первому. Например:

- при низкой величине V_j (или V_y) может достигаться достаточно высокая величина V за счет достаточно высоких значений других частных критериев здоровья. Это случай «соматически (психически) больного, но в целом здорового» («V_j(V_y)-больного и интегрально здорового») человека. Пример – Федор Достоевский.

- при высокой величине V_j (или V_y) может достигаться низкая величина V за счет достаточно низких значений других частных критериев здоровья. Это случай «соматически (психически) здорового, но в целом больного» («V_j(V_y)-здорового и интегрально больного») человека. Пример – разного рода физически и психически здоровые самоубийцы.

Еще один возможный случай диссоциации связан с перетеканием одной частной патологии в другую с сохранением одного и того же состояния организма на интегральном уровне. Например, больной пришел лечить свою печень к гепатологу. Врач помог, с печенью стало легче, но после этого возник приступ астмы, и больной пошел на прием к пульмонологу или аллергологу. Так можно долго ходить от одного специалиста к другому. Каждый из них будет помогать в своей области, но общее «количество патологии» у пациента будет сохраняться одним и тем же, и каждый раз будет происходить лишь ее перераспределение между разными частными мерами благополучия. Здесь основное понятие – «количество патологии». Его можно было бы выразить мерами неблагополучия, которые в свою очередь связаны с мерами благополучия  = -V. Например, дана ситуация, когда V = V(V₁,V₂) – более интегральная мера благополучия зависит от двух более частных мер благополучия V₁ и V₂, и в момент t₁ существует ситуация, когда значение V₁(t₁) попадает в область V₁-патологии, а величина V₂(t₁) – в область V₂-нормы. После V₁-лечения в момент времени t₂ значение меры V₁(t₂) увеличилось до области V₁-нормы, а вот величина V₂(t₂) может оказаться снизившейся до области V₂-патологии. Причем, возможна ситуация, когда V(V₁(t₁),V₂(t₁)) = V(V₁(t₂),V₂(t₂)) – более интегральная мера благополучия (а значит и мера неблагополучия ) будет сохранять неизменной свою величину в моменты t₁ и t₂. Если для системы мер благополучия по каким либо причинам действует закон сохранения более интегральной меры благополучия (который, впрочем, можно называть и законом сохранения общего количества патологии, т.к. более интегральная функция неблагополучия также будет оставаться постоянной)

                                                   V = const,

то уменьшение одной из частных мер благополучия (V₁ в нашем примере) одновременно окажется причинным фактором падения другой частной меры благополучия (V₂ в нашем случае), так что в простейшем случае (при V = V₁+V₂) будет выполнено уравнение равновесия

                                                       DV₁ + DV₂ = 0,

где DV₁ = V₁(t₂)-V₁(t₁),  DV₂ = V₂(t₂)-V₂(t₁).

Тогда врач, оказавшийся явно V₁-врачом, неявно предстанет одновременно V₂-патогенным фактором, причем, такого рода патогенность (ятрогенность) врача невозможно будет установить в рамках медицины, распавшейся на отдельные специализации. Существующая иерархия мер благополучия призвана получить свое соответствие и в иерархической организации медицинских профессий, в рамках которой также должна существовать интегральная инстанция, соответствующая уровню интегральной меры благополучия. В противном случае медицина обрекает себя на разного рода ятрогенные ситуации, подобные описанной выше.

Такого рода примеры являются контрпримерами для частных медицин, абсолютизирующих частные критерии здоровья. Следовательно, есть медицины и Медицина. Частные медицины абсолютизируют частные критерии здоровья. Медицина (с большой буквы) всегда понимает, что все критерии здоровья – это лишь частные случаи интегрального критерия здоровья V, охватывающего всю полноту бытия человека в мире.

Здесь можно было бы заметить, что интегральный критерий V никогда невозможно рационально постичь, и его использование в медицинской теории оказывается лишь фикцией. В ответ, однако, можно привести следующее размышление. Хотя в каждый момент развития медицины как человеческого знания нет возможности рационально иметь дело с интегральным критерием здоровья V, но в то же время в каждый момент времени t существует такой критерий V_t, что: 1) критерий V_t является частным критерием по отношению к V, т.е. V = V(…,V_t,…) – V зависит от V_t и еще каких-то критериев, 2) в рамках условий, существующих в момент времени t, критерий V_t вполне может заместить собою критерий V. В частности, это означает, что на момент времени t не существует примеров коллизии (диссоциации) критериев V и V_t. В то же время, в следующий момент времени в качестве такого репрезентирующего критерия может выступить некоторый новый, более интегральный критерий. Отношение интегрального критерия V и его репрезентатов V_t напоминает отношение абсолютной и системы относительных истин.

Интересно было бы также рассмотреть такую версию аксиоматики, при которой интегральная функция благополучия может только возрастать. Для такой версии медицинской аксиоматики можно было бы принять следующую дополнительную аксиому.

М6. Интегральная функция благополучия только возрастает с течением времени.

Тогда, если V_i – какой-то частный критерий здоровья, и человек оказывается V_i-болен, т.е. происходит снижение величины V_i, то можно предполагать, что на уровне интегрального критерия здоровья V человек все-равно выздоравливает, т.е. величина V возрастает. Следовательно, любое V_i-заболевание – это Выздоровление на глубинном уровне бытия. Можно сказать и так, что на уровне интегрального критерия здоровья невозможен Патогенез, но всегда осуществляется только Саногенез. В этом – момент оправдания и смысла любого заболевания [38] . Врач должен уважать смысл болезни, а не просто слепо бороться с нею. С этой точки зрения задача Медицины оказывается далеко не простой. Если частные V_i-медицины пытаются просто вылечить V_i-заболевание, то синтетическая Медицина должна будет вначале ощутить смысл любого заболевания, и лишь затем поставить вопрос о его излечении. Решение такого вопроса должно будет предполагать восхождение к уровню причин заболевания и оценки болезни как одного из оптимальных способов их разрешения. Лечение призвано оказаться в этом случае попыткой замены болезни на другой, не менее оптимальный путь реализации Саногенеза. И врач должен отдавать себе отчет в том, что причиной этой замены оказывается он сам.