§ 2. Проблема медицинского логоса

Медицина – одна из наук, и потому ей должны быть присущи те же принципы логизации и структуризации феноменального бытия, проводимые лишь на своем эмпирическом материале и своими специфическими структурами. В связи с этим возникает такой интересный вопрос – существует ли специфический медицинский логос, более оформленным ядром которого могла бы выступать некоторая своеобразная структура. Ниже мы попытаемся привести ряд возможных размышлений на эту тему.

Медицину во многом можно рассмотреть как одну из сторон биологического знания - науки о феномене жизни. Основной категорией биологии является категория «жизни», и биология пытается постичь логос живого, в том числе в форме его структурных выражений. Главная проблема биологии – проблема сущности жизни, проблема того, чем живое отличается от неживого. В такого рода проблематике на первый план выходит качественная специфика одного типа бытия – жизни – в отношении к другому типу бытия – не-жизни. Отношение этих состояний реализуется во многом как отношение логического отрицания, т.е отношения А и не-А, выражающего качественную разницу состояний.

Что же касается медицинского знания, то оно обращается уже по преимуществу к внутренней сфере живого, предполагая ее внутреннюю более количественную дифференцированность по степеням. Главной категорией медицины в этом случае оказывается категория «меры жизни», которой предполагается, что феномен жизни не только дан как самостоятельное относительно автономное качество, но и как состояние, способное дифференцироваться внутри себя на количественные степени-меры, образуя более сильную или более слабую жизнь. Иными словами, есть не просто жизнь, но и степени жизни – жизнь сильная и жизнь слабая. Жизнь характеризуется своими степенями, обладая возможностью усиливаться и ослабляться, увеличиваться и уменьшаться, продолжая оставаться жизнью как одним и тем же качеством, несмотря на эти количественные градации. В этом случае здоровьем мы называем достаточно сильную жизнь, а болезнью – жизнь ослабленную. Движение по количественной шкале жизни оказывается лежащим в самой сердцевине медицинского логоса.

В то же время здоровье и болезнь могут быть охарактеризованы своими моментами качественного различия, образуя два разных под-качества внутри одного большого качества жизни. Качественное различие здоровья и болезни не способно осуществить себя на уровне качества самой жизни, т.к. и здоровье и болезнь одинаково оказываются формами-степенями жизни, но здоровье и болезнь образуют более тонкое качественное различие на фоне более тотального качества жизни. Следовательно, система качеств в этом случае обнаруживает некоторую иерархическую организацию, когда дано одно более иерархически высокое качество (жизнь), внутри которого выделяется несколько иерархически низких под-качеств (здоровье и болезнь). Категория «под-качества» (или двойственная к ней категория «над-качества», в виде каковой выступает, например, жизнь для состояний здоровья и болезни) еще требует своего дальнейшего осмысления. Здоровье и болезнь – не только разные степени жизни, но и одновременно ее разные под-качества. Единство количественной степени и соответствующего ему качества, как известно, в классической метафизике носит название «меры». Так скорее не степень, но мера жизни – основная категория медицины.

Ослабляя себя, жизнь проходит границу некоторого своего под-качества и является новым под-качеством, которое мы называем болезнью. Наоборот, усиливаясь, жизнь вновь переходит границу под-качества, и этот под-скачок мы фиксируем идеей нового состояния – здоровья. Дифференцируя эту идею дальше, можно предполагать, что общие под-качества здоровья и болезни могут образовывать внутри себя множество под-под-качеств отдельных видов здоровья и отдельных видов болезни. С количественной точки зрения все виды здоровья представляют собой одинаково сильные степени жизни, превышающие некоторый порог первой болезни, за которым ослабление жизни впервые дает патологию. В движении снизу вверх порог первой болезни определяет себя как порог первого здоровья, выше которого впервые возникает состояние здоровья. Соединяя в себе оба определения, указанный порог можно называть пограничным порогом, связывая с ним в свою очередь возможное многообразие под-под-качеств различных пограничных – между болезнью и здоровьем – состояний. Так качественное многообразие под-под-качеств здоровья и болезни «захлопывается» в два количественных определения, лежащие по разные стороны от пограничного порога. Конечно, вполне возможно, что пограничный порог – это не точка, а целая область количественных степеней, но мы пока не будем затрагивать этой проблемы, полагая для простоты область порога точечным состоянием на шкале степеней жизни. Так в первом приближении являет себя некоторая медицинская онтология – реальность под- и под-под-качеств жизни, связанных со своими количественными определениями на шкале жизни.

В то же время здесь возникает еще одна проблема. Например, в сфере генетической биологии – в теории эволюции или биологии развития – мы также имеем дело с мерными определениями феномена жизни, когда жизнь являет себя разными под-качествами с разной степенью. Например, в процессе эмбрионального развития наша интуиция также говорит о процессе усиления жизни с движением от зиготы к первой независимо существующей в среде форме. То же усиление жизни может являть себя в развитии видов в эволюции. Мы ощущаем большую степень жизни в млекопитающих, чем в рептилиях, в человеке сравнительно с нечеловеческими формами жизни и т.д. Таким образом, квантитативные определения жизни присущи не только медицинской онтологии, в связи с чем возникает проблема добавления еще некоторого критерия, который бы выделил из всех витально квантитативных процессов именно медико-значимые состояния и трансформации.

Первая попытка демаркации медицинской квантификации от немедицинской (эту проблему можно было бы обозначить как проблему критерия медицинской демаркации) могла бы состоять в ограничении последней только обратимыми процессами функционирования, переходящими пограничный порог, в то время как немедицинские квантификации можно было бы отождествить с необратимыми генетическими квантификациями живого или обратимыми изменениями, не пересекающими пограничного порога. В этом смысле движение между болезнью и здоровьем принципиально обратимо (иначе теряет смысл понятие лечения как возвращения к здоровью или понятие заболевания как перехода от здоровья к болезни), предполагая некоторую относительно фиксированную систему качественно-количественных определений жизни. Когда к движению между болезнью или здоровьем примешивается момент необратимости, например, смерть от болезни, то здесь мы имеем уже не чисто медицинский процесс внутри качества жизни, но присоединение к нему внешнего процесса выхода за границы жизни. Итак, в живом выделяется некоторый тип организмов как более пространственное под-качество жизни и по отношению к этому типу фиксируется некоторый этап онтогенеза как более темпоральное под-качество жизни, и в рамках этой двойной – пространственно-временной – фиксации (которую можно называть медицинским интервалом, т.е. тем аспектом жизни, в рамках которого определена медицинская онтология) рассмотрение обратимых квантитативных определений жизни со своим выделенным пограничным порогом приводит к определениям представленной выше медицинской онтологии, т.е. к многообразию под- и под-под качеств здоровья и болезни. Такое решение критерия медицинской демаркации и проблемы медицинского интервала не означает, что существуют лишь медицинские онтологии частных типов жизни, поскольку в роли типа жизни могут выбираться и иерархически высокие таксоны (поэтому термин «тип» используется здесь не в смысле только одной из таксономических единиц, но синонима любого таксона). Возможно, и жизнь в целом может быть взята как высший таксон, в отношении к которому медицинский интервал оставит в себе только момент темпорального сужения в форме относительно стабильного этапа генезиса жизни.

Интересно, что с этой точки зрения в биологии, как будто, никогда не осознавалась та идея, что наряду с другими под-качествами жизни существуют такие ее под-качества, как здоровье и болезнь. Принято было говорить о таких биологических целостностях, как организмы, таксоны, генезисы и их периоды и т.д., но никогда сами биологи, по-видимому, не осознавали, что в самой ткани жизни существует независимое деление жизни на целостности медицинской онтологии, и эти целостности не менее реальны, чем все другие подразделения жизне-бытия. Подобно тому как одно и то же многообразие форм можно классифицировать по разным независимым признакам, например, по размеру и цвету, подобно этому ткань живого можно «разрезать» вдоль классических биологических определений, но можно «нарезать» и «поперек» всех этих делений. Медицина и есть в каком-то смысле такая «поперечно нарезанная» биология. Возможно, из-за этого, отношения биологии и медицины всегда были какими-то двусмысленными. Теперь становится понятным, что медицина имеет дело все с той же жизнью, но просматриваемой под другим углом зрения, в ином направлении упорядочивания ее элементов – не по таксонам и их проявлениям, но по болезням и здоровьям. В этом смысле болезни и здоровья образуют некоторое ортогональное многобразие к многообразию таксономическому, состоящее из болезней и здоровьев как своего рода орто-таксонов. Интересно, что медицина как орто-таксономия (и орто-биология) не только отлична от таксономической биологии, но и имеет с ней много общего. Как и прямые таксоны, ортотаксоны обладают системой своих проявлений, например, многообразием синдромов и симптомов, собственными генезисами, своей орто-причинностью, орто-целостностью и т.д. Медицина как ортобиология всегда пыталась исследовать все такого рода определения своей онтологии (выражением крайней позиции этой тенденции автономизации орто-таксонов могли бы быть представления Лейбница о болезни как особой монаде или рассуждения Гегеля о болезни как сущности, способной развиваться в идею).

В связи с приведенными рассуждениями возникает важная задача понять, в чем состоит принципиальное различие прямого и ортотаксона. В отличие от проявлений прямых таксонов, например, их времени жизни, размеров и т.д., болезни и здоровья образуют систему некоторых более автономных сущностей, которые способны к своего рода паразитированию на прямых таксонах и миграции по ним. С этой точки зрения и прямые таксоны и ортотаксоны являются сущностями, источниками и носителями свойств, обладающими более сильным онтологическим статусом. Многообразие жизни вообще многомерно, и в нем есть измерения прямых таксонов и ортотаксонов. Измерение прямых таксонов делит жизнь «по горизонтали», т.е. разделяя пан-жизнь на различные качественные формы жизни, в то время как измерение ортотаксонов делит жинь «по вертикали», разделяя ее количественно, на степени. Конечно, это деление осложнено взаимопроникновением обоих принципов друг в друга, но прежде, даже для того чтобы проникнуть друг в друга, они должны быть разведены. В этом смысле возможны как медицинские, так и немедицинские ортотаксоны. Последние могут быть представлены делением генезиса на отдельные стадии, в то время как медицинские ортотаксоны выделяются уже для каждого фиксированного прямого таксона и каждого фиксированного немедицинского ортотаксона.

Итак:

- есть прямые таксоны (виды, роды, семейства и т.д.), которые исследуются биологической систематикой и представляют собой в идеале деления жизни на разные качества при одном количестве жизни (таковы, например, таксоны одного уровня в биологической системе),

- есть ортотаксоны, которые представляют себой деления жизни по степеням (1-я степень жизни, 2-я степень жизни и т.д.),

- ортотаксоны можно разделить на два вида – медицинские и немедицинские,

- немедицинские (генетические) ортотаксоны представляют собой стадии генезиса одного прямого таксона при одной мере здоровья-болезни (обычно в качестве точки фиксации берется здоровье прямых таксонов), в то время как медицинские ортотаксоны выражают степени обратимого функционирования одного прямого таксона (так формулируется критерий медицинской демаркации),

- медицинские ортотаксоны представляют собой степени жизни при одном фиксированном прямом таксоне и одном фиксированном генетическом ортотаксоне, т.е на одной стадии генезиса (так могут быть сформулированы условия медицинского интервала).

Описанные выше соотношения можно выразить на следующей схеме биологического пространства (см. ���.11).

Биология работает в той части многообразия жизни, где фиксированы значения медицинских ортотаксонов на уровне здоровья, в то время как медицина (как ортобиология), наоборот, в определении медицинского интервала фиксирует прямые таксоны и генетические ортотаксоны. Так две биологии оказываются невзаимодействующими. Интересно подумать здесь о возможных состояниях и процессах, где подобное взаимодействие могло бы себя проявить. Например, это соединение принципов генезиса и движения по шкале здоровья-болезни. Такое движение должно выражаться некоторой комплексной мерой жизни, которая соединяет в себе генетическую и медицинскую квантификацию жизни. Или это движение по многообразию прямых таксонов, сопровождающееся опять-таки нефиксированным состоянием на медицинской шкале. Что это такое и каковы здесь могут быть законы движения, пока трудно понять, но все такого рода движения и состояния могут рассматриваться в более широкой версии медицины. В этом смысле вообще можно говорить о двух медицинах. Например, под медициной-1 можно понимать классическую область медицинского знания, которое определяет себя только в рамках медицинского интервала. Медициной-2 можно было бы называть более широкие образы медицинского знания, выходящие за границы медицинского интервала (такова, например, медицинская генетика или педиатрия [32] ).

Еще одна важная проблема – проблема смысла и основания пограничного порога на медицинской шкале квантитативных определений жизни. Почему возникает такой порог, который делит под-качество жизни в рамках медицинского интервала еще на два под-качества – здоровье и болезнь? Каков смысл этих двух фундаментальных для медицинской онтологии под-качеств жизни? С чисто количественной точки зрения этого не понять, т.к. в этом случае есть лишь более сильная и более слабая жизнь. Может быть, что-то мог бы прояснить способ размышления «от противного»? Представим, что пограничный порог отсуствовал бы на шкале медицинской квантификации жизни. Тогда все степени жизни обладали бы одним качеством. Могло бы это быть качество только здоровья или только болезни? В идее болезни ощущается постоянно сквозящая недолжность, несоответствие некоторому эталону и идеалу (выражаясь языком Р.Вирхова, в основе болезни лежит гетерология (инородность, чужезаконность), которая может выражаться в разных формах, например, в иноместности (heterotopia), иновременности (heterochronia) или иномерности (heterometria)). Наиболее ярким субъективным выражением такой недолжности являются боль и страдание – они лишь оформляют базовое несоответствие, неравновесие должного и сущего в состоянии болезни. Наоборот, качество здоровья являет нам себя совпадением и отождествлением идеала и реальности. Например, одним из главных качеств здорового тела является его незаметность и неслышность, легкость в использовании и высокая эффективность. Все это – просто разные проявления совпадения должного и сущего в определениях здоровья. Тогда можно было бы предположить, что степени жизни на медицинской шкале – это степени совпадения некоторого идеала жизни и его реализации. Например, идеал в этом случае мог бы быть выражен максимумом шкалы. Чем более слаба жизнь, тем более она оказывается удаленной от идеала-максимума и тем ближе к минимуму шкалы. И в этом случае любая точка шкалы находится под действием двух сил-влияний, идущих от максимума и минимума шкалы. Как сила максимума – это сила совпадения с идеалом, так же, по-видимому, сила минимума – сила несовпадения с ним. Тогда и минимум совпадения – это максимум несовпадения, максимум боли и страдания. В этом случае точку пограничного порога можно понять как точку равновесия двух сил, идущих от максимума и минимума шкалы. Если силу максимума выражать неотрицательным числом F⁺, а силу минимума неотрицательным числом F^-, то на каждую точку шкалы х действует итоговая сила F(x) = F⁺(x) – F^-(x), и область здоровья характеризуется уравнением

                                        F(x) = F⁺(x) – F^-(x) > 0,

которое выражает преобладание силы максимума над силой минимума. Далее, область болезни будет характеризоваться уравнением

                                         F(x) = F⁺(x) – F^-(x) < 0,

описывающем состояния, где, наоборот, сила минимума преобладает над силой максимума. Наконец, пограничный порог будет выражен уравнением равновесия этих сил:

                                          F(x) = F⁺(x) – F^-(x) = 0.

Причем, логично предположить, что удалиться от экстремума – это значит перейти в такое состояние бытия, где слабее сила этого экстремума, т.е. с удалением от того или иного предела шкалы уменьшается его сила, и выполнены условия:

                                        если х > x*, то F⁺(x) > F⁺(x*)

                                        если х > x*, то F^-(x) < F^-(x*)

Так количественные определения могут быть соединены с качественными.

Как при этих условиях могли бы быть получены беспороговые шкалы? Для них должно было бы выполняться уравнение отсутствия порога. Для выражения такого условия нам нужно связать величины сил и положения на шкале. Пусть максимум шкалы – это х⁺, минимум – это х^-. Тогда условие нахождения пограничного порога не выше нуля будет выглядеть так:

                                               F(х^-) = F⁺(х^-) – F^-(х^-) ³ 0,

т.е. F⁺(х^-) ³ F^-(х^-) – сила максимума окажется не меньше силы минимума в минимуме. В этом случае не будет возникать болезни при движении по всей квантитативной медицинской шкале. Такое определение жизни в рамках медицинской онтологии можно было бы интерпретировать как такого рода тип жизне-бытия, при котором сила максимума с избытком подавляет силу минимума по всей шкале жизни, и формы жизни при этих условиях не знают столь онтологически ослабленных состояний жизни, как болезнь. Симметрично можно было бы мыслить противоположный медицински возможный мир, в котором, наоброт, выполнялось бы условие

                                                 F(х⁺) = F⁺(х⁺) – F^-(х⁺) £ 0,

т.е. F⁺(х⁺) £ F^-(х⁺) – сила минимума окажется не меньше силы максимума в максимуме. В этом случае, наоборот, определения бытия будут выражаться в избыточном влиянии минимума, который будет с избытком подавлять собою максимум даже в состоянии его максимального влияния (в максимуме). В этом случае, наоборот, существо не будет знать, что такое здоровье, постоянно пребывая в состоянии болезни.

Наш медицинский мир не таков. Он располагает точку пограничного порога где-то между максимумом и минимумом (см. рис.11), соизмеряя между собою силы этих онтологических пределов и порождая возможность двух качественно различных состояний бытия на медико-квантитативной шкале жизни. С этой точки зрения, болезнь, безусловно, не является лишь количественным изменением свойств организма.

Интересно здесь было бы отметить, что, в отличие от медицинских шкал, генетические шкалы (по крайней мере, в эмбриогенезе) кажутся не знающими столь полярных двойственных состояний, как здоровье и болезнь, и больше напоминают шкалы, в которых пограничный порог сдвинут к минимуму за счет избыточной силы максимума. В этом смысле эмбриональное развитие – это не столько переход от неблагополучия к благополучию, сколько переход от одной эффективности к другой, еще большей.